界面新闻记者 |
界面新闻编辑 | 谢欣
A股创新药公司神州细胞日前被卷入一系列的医保诈骗案中。
界面新闻从多位涉案神州细胞医药代表家属及血友病患者处了解到，神州细胞浙江销售团队因涉嫌诈骗罪已被多地公检法机关调查。同时，部分使用神州细胞产品的血友病患者也因涉嫌诈骗罪而卷入其中。
据界面新闻从一位涉案患者处获得的浙江省瑞安市人民法院刑事判决书显示，该患者因违反医保报销政策，大量开具安佳因（注射用重组人凝血因子VIII），在共同犯罪中起次要或辅助作用，被认定为从犯。
安佳因是神州细胞研发的、我国首个获批上市的国产注射用重组人凝血因子VIII，于2021年获批上市，主要用于成人及青少年（≥12岁）血友病A（先天性凝血因子VIII缺乏症）患者出血的控制和预防。
据一位涉案医药代表家属称，神州细胞浙江销售团队约17人被调查；另一涉案患者则透露据自己了解身边已有2、3位患者卷入此案。8月21日，神州细胞向界面新闻回应：“公司始终秉持合法合规的经营理念，高度重视合规体系建设，通过制度建设、培训等一系列措施要求员工合规开展业务。网传案件涉及公司浙江销售分公司员工，公司不是案件当事人，无法对案件本身发表评论。”
神州细胞进一步表示，网传公司涉及所谓“骗保”等言论，均与事实严重不符；个别销售人员的不当行为并不能代表公司的整体运营策略和管理导向，公司绝不容忍任何违法违规行为，若发现公司内部存在违反合规制度的行为，必将严肃处理。
神州细胞称，安佳因上市后，借助国家药品集中采购等政策机制，重组八因子的价格已累计下降近50%。
血友病患者被判医保诈骗
界面新闻获得的刑事判决书显示：2022年以来，神州细胞相关人员与瑞安市相关医疗机构人员共谋，为扩大销售该公司生产的安佳因，联系血友病患者在未出血的情况下到约定的医疗机构就诊开药（无需进行出血检查，即在病历中表述出血病情并按照医保报销流程进行开药），从而骗取医保基金支付报销自费用药金额，公司为此还给予患者开药金额约4%的返点。
2022年4月18日至2024年4月29日，血友病患者A经神州细胞业务员H联系，共骗取医保基金支付119万余元，个人非法获利35450元。
据刑事判决书，血友病患者A通过直接将医保卡交由业务员B或由业务员H带领其母亲去开药的方式，在未进行出血检查的情况下，通过瑞安市第三人民医院、瑞安张和堂综合门诊部、瑞安海安卫生院共计开药41次，每次开具1000IU的安佳因14至18瓶共计636瓶。
据刑事判决书，血友病患者A为文盲，1979年出生。该血友病患者A向界面新闻记者表示，原先并未使用安佳因，但在神州细胞业务员B多次上门推销后改用该药。3万余元是神州细胞打到银行卡上的生活援助，如今其已退回5000元。
血友病患者A表示，除不怎么识字外，其还是残疾人，平日依靠不足2000元的低保维持生活。由于居住在农村，出行开药不便，因此常将医保卡交由母亲代办，有时也会让业务员B代为购药。
血友病患者在未出血情况下使用人凝血因子被界定为医保诈骗，这一认定在患者群体内部引发了讨论。
血友病治疗方案分为按需治疗与预防治疗。据头豹研究院，过去，中国血友病患者主要接受按需治疗，按需治疗忽略了隐形出血对关节的伤害，导致70%左右的关节致残率。现在阶段，预防治疗在中国刚起步，《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017版）》推荐低剂量预防治疗方案。
据刑事判决书，公诉机关指控，根据医保政策，成年血友病患者只有出现出血症状时的就医开药，才能被纳入医保报销，未出血时的预防用药只能自费。
据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年），注射剂重组人凝血因子Ⅷ，限儿童甲(A)型血友病；成人甲(A)型血友病限出血时使用。
但另一位涉案的血友病患者B向界面新闻表示，如果等到出现出血再注射人凝血因子往往为时已晚。若出血未能及时预防，患者关节极易损伤甚至导致残疾。他形容说，若以100分代表健康关节，每一次出血都会消耗约5分，长期积累将造成不可逆的损伤。
血友病患者B补充，临床上医生对血友病的实际治疗情况十分清楚，几乎只会选择人凝血因子这一类药物，因为其他药物基本无效。通常情况下，患者每半年或一年才会做一次检查。对于需要工作的人群而言，不可能每次出血都请假开药并接受检查。他本人采用的是“两日一次”的预防性注射方案，但即便如此，出血依旧难以完全避免，且往往毫无预兆，例如入睡前一切正常，醒来时关节却已肿胀出血。
他表示，过去使用其他品牌的人凝血因子时，由于单瓶剂量仅为200单位，按照其体重计算，每次注射需使用约20瓶，依从性较差。而安佳因有单瓶含量为1000单位，每次仅需注射一瓶即可，使用上更为便利。对于生活补助，他曾向对接的业务员询问其合法性，但对方回应称，这并非医保补贴，而是医药公司向患者提供的资助。
神州细胞则向界面新闻回应称，公司一直严格遵守国家法律法规和行业规范，坚决杜绝骗取医保基金的违法违规行为。网传“给予患者开药金额约4%的返点”的说法，严重与事实不符。网传患者涉刑一事，属于该患者个人事项，公司对此完全不知情，无法对案件进行评论。
汉盛律师事务所高级合伙人、上海律师协会刑诉法与刑事辩护专业委员会委员华阳向界面新闻表示，根据判决书，在本案中，医保局相关部门已就“出血时”以及病情认定形成了明确标准，并且该标准亦得到了司法机关的认可。患者尽管可能提出抗辩，认为其对行为性质并不知情，主观上并无骗保意图，但该抗辩难以成立。
华阳表示，理由在于患者对自身病情应当最为清楚，而在本案中，医药代表事先即与患者沟通虚构病情、通过医保报销渠道购药的具体操作流程，患者在该过程中积极配合，并最终实际获得了额外补助或返利。因此，司法机关完全可以据此推定患者主观上具有非法占有医保资金的目的，从而认定其具备诈骗故意。
华阳表示，关于从犯的认定，在共同犯罪结构中，犯罪意图的发起及业务模式的设计均来自销售人员，患者并非行为的策划者与主导者，其在整个骗保行为中所起的作用相对较小。与此同时，患者所获得的非法收益亦远低于公司或销售方。加之患者的参与具有高度可替代性，即换作其他患者亦能实施同类行为。因此，司法机关将患者定性为从犯。
华阳表示，在量刑时，法院除考虑案件涉案金额外，还会结合患者的身份、处境以及社会危害性等多重因素，力求实现法律效果与社会效果的统一。本案虽涉案金额已达特别巨大，按法律规定应处十年以上有期徒刑，但法院最终判处患者有期徒刑二年，缓刑三年，属于相对较轻的处罚。这一判决体现出司法机关在综合衡量患者自身生存困境、社会影响及案件实际危害程度后，作出了兼顾法律与情理的裁量。
已有医药代表涉嫌诈骗被查
界面新闻记者从相关涉案医药代表的家属处获悉，神州细胞浙江销售团队因涉嫌诈骗罪已被调查。案件尚未开庭审理。
涉案医药代表家属A对界面新闻表示，其丈夫被调查认定涉及诈骗金额达6000万元。她表示，自己本身也是医药代表，清楚什么应该做。其丈夫只是执行公司既定的销售策略，并未通过修改病历报告、协助医生或直接操作来帮助患者获取医保报销。
涉案医药代表家属A向界面新闻补充，其丈夫从本质上没有非法占有的动机，医保资金并未流入个人账户。他所有的个人流水都已经被查过了，除了公司正常发放的工资和奖金外，并不存在其他额外的、不该得的收入。
据涉案医药代表家属B向界面新闻提供的事件说明信中则称，神州细胞通过线上和线下培训向员工传授产品知识和销售技巧，在培训中推荐“预防性治疗”，同时模糊了医保报销与自费用药的界限，但从未向员工明确提示相关的医保风险。
对此，神州细胞对界面新闻回应表示，网传信息严重不实，恶意歪曲公司正常学术行为。医保政策是国家公开政策，公司在合规制度和日常培训中，反复强调禁止员工从事任何骗取医保基金、商业贿赂、药品违规流通等违法违规行为。
汉盛律师事务所高级合伙人、上海律师协会刑诉法与刑事辩护专业委员会委员华阳向界面新闻表示，结合判决书和涉案医药代表家属的说法，在本案中，涉案销售人员辩称，其仅系公司普通员工，领取工资，主要非法收益归属公司；即便存在返点，也由公司直接发放给患者，未进入个人腰包，因而不具备诈骗的主观故意。然而，从司法实践角度看，此类辩解难以成立，主要理由如下：
- 其一，关于主观明知。医保政策规定严格，明确限定了纳入报销的病情范围。涉案销售人员长期从事相关业务，应当对业务模式的违规性有清晰认知。其明知患者病情并不符合医保报销条件，却仍积极推动虚构病情进入报销程序，客观上已表现出明显的主观故意。
- 其二，履行工作职责并非免责事由。销售人员虽主张仅是完成公司安排的工作任务，但因其具备行业经验和辨识能力，应当意识到医保资金来源于国家财政，违规操作必然触法。司法机关通常会结合其具体行为，反推出其具有明知心态。以“迫于公司KPI考核不得已而为之”作为抗辩，并不能否认其已逾越法律底线。
- 其三，主客观相统一原则。主客观相统一是刑罚认定的基本原则。在司法实践中，除非犯罪嫌疑人明确供述其犯罪动机，否则难以直接确认其主观故意。但司法机关通常会结合案件的客观事实与证据，综合分析其已实施的行为，从而推定其在主观上具备非法占有医保资金的目的。涉案销售人员虽否认犯意，但其行为模式已充分反映其主观故意，难以脱责。
华阳表示，涉案销售人员完全免除刑责的可能性较低，但在量刑方面仍存在一定的争取空间：
- 如实供述，适用认罪认罚制度：在到案后主动交代情况，可被认定为“坦白”，并同意认罪认罚可依法从宽处理；
- 单位犯罪与个人犯罪的区分：涉案犯罪由公司决策，主要违法收益也归于公司，员工犯罪主要是为了公司利益出发，定单位犯罪往往在量刑上优于个人；
- 主观恶性较小：若能证明行为出于业绩压力或避免失业，而非出于个人利益更大化，法院通常会将该因素综合在最终量刑中；
- 退缴违法所得，预缴罚金：包括退还在涉案期间的奖金、工资或在判决前积极预缴罚金，都有助于从轻处罚；
- 理论上若能获得医保管理部门的谅解书，将对量刑影响重大，但在现实中，国家对医保骗保的打击态度极为严厉，此类谅解几乎不可能实现。
销售神话背后
在安佳因上市前，若国内血友病患者想使用重组人凝血因子VIII，只能从拜耳、百特、辉瑞等外资企业中选择。其中，拜耳公司的拜科奇®、科跃奇®和百特公司的百因止®是国内卖的更好的几款重组人凝血因子VIII产品。
安佳因上市后，凭借首个国产重组人凝血因子VIII的名号与低价优势，迅速抢占国内市场，不到三年时间，安佳因的市场占有率就做到了国内之一，创下了一个销售神话。
界面新闻记者曾调查了解，截至2024年4月，若血友病患者选择使用神州细胞的安佳因，实际上可以不花一分钱实现完全免费的定期治疗。
界面新闻调查了解，安佳因在每个地区的药品报销政策略有不同，但简而言之，除去医保平均报销的80%部分外，再参加与神州细胞合作的慈善援助项目，凭开药*，可将剩下20%需自费的部分也报销覆盖。
其中20%需自费的部分就由神州细胞为安佳因销售搭建的慈善援助项目来进行支付。
与慈善机构达成合作给予血友病患者援助在行业并非秘密。像前述提及的拜耳公司的拜科奇®、科跃奇®和百特公司的百因止®也都有类似的援助项目。只不过，他们没有如安佳因这般能让患者购药医保报销后自费部分也实现完全免费。
界面新闻还调查了解到，与其他同类型的援助项目不同，除了使用安佳因完全免费外，神州细胞还提供“一站式”流程。
涉案患者B向界面新闻表示，其他品牌药物通常要求患者先自费支付约5%至10%，再凭*申请报销；而安佳因则通过“一站式”模式在神州细胞指定医院直接完成医保报销。患者只需到指定医院或药房开药，无需垫付这部分自费比例，即可当场取药，随后再将*拍照上传至指定报销App即可完成报销流程。
涉案医药代表家属A向界面新闻表示，据其从涉案当事人获取的信息，患者在开药时无需自费，实际由神州细胞与相关基金会合作的公益基金项目代为垫付。具体操作是基金会先行支付这部分费用给医院，帮助患者完成医保之外的支出。
涉案医药代表家属A补充，这种模式在民营医院尤为常见。由于医保额度与医院创收挂钩，如果医院在年度内未用足医保额度，次年获批额度可能下降。为避免额度缩水，部分民营医院积极引入此类合作项目，以提升医保使用率和经济效益，由此形成“利益共生”。
除可以不花一分钱实现完全免费的定期治疗外，患者在通过医保购买一定数量安佳因后能实现部分现金返还。
也就是说，患者在使用安佳因时不仅不花钱，甚至还能赚钱。据前述判决书，神州细胞给予患者开药金额约4%的返点。
涉案患者B向界面新闻透露，其对接的业务员曾告知，只需将*上传至“因你通行”App，如医保额度达到15万元后（即可每隔三至四个月集中提交一次*），可获得现金返还。他表示，自己自2022年1月起，通过这一方式在两年内累计收到约3.4万元的生活资助。
涉案医药代表家属A表示，事实上并不需要组建庞大的销售团队，神州细胞仅依托援助和返点机制，便能直接实现与医院和患者的对接。患者只要在医院选择该公司的产品，再通过APP上传*，就能获得相应的生活补助。
据神州细胞年报，在安佳因上市后，通过合理定价、药品捐赠、慈善援助等多种方式，迅速提升我国甲型血友病患者的用药和治疗水平。2024 年，安佳因销售稳定，全年销售额达18.9亿元，同比增长6.18%。2024年，神州细胞捐赠药品和资金金额合计达到4.56亿元。
对此，神州细胞向界面新闻表示，2021年11月，国务院发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，明确指出：“根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。”包括慈善援助在内的多方共付模式，本就是国家倡导的罕见病患者保障的发展方向。
神州细胞表示，血友病是基因缺陷导致的出血疾病，患者如得不到充分和及时的救治，致残率、致死率均极高，患者医疗负担极其严重，因病致贫情形较为普遍。公司开展的针对血友病患者的慈善项目，均为通过第三方慈善组织设立的公益性援助项目，旨在响应国家号召，切实减轻血友病患者的经济负担，改善患者的生活质量和健康状况。
